四、医院成本核算方法的研究历程

1.患者成本核算法(Patient - specific Approach)

Larry K. Macdonald（1973）研究了以患者为单位计算医疗服务成本的方法（Patient - specific Approach，患者成本法）。结合医疗服务的实际成本信息，以患者为成本核算单位，“自下而上”地计算医院的成本，以“生产能力”作为分配成本的依据。该方法充分考虑了医疗服务行业的特点，只是核算主要成本 (机构成本与人力成本) ，尽量简化计算方法。但缺点是不能包括机构的全部资源费用。因此，该方法很难作为一种标准方法被广泛推广到所有医院的所有科室，或者说它只是提供给人们一个测算成本的思路，而不是新方法。

2.疾病诊断相关组法（Diagnosis Related Groups Approach）

1976 年, 耶鲁大学卫生研究中心开发了住院患者分类机制(Fetter et al，1979) ，以患者病例组合为分类单位，定名为疾病诊断相关组(DRG) 。发明者的最初目的，是监督医院内部资源利用情况。他们认为，DRG在医疗机构内部能控制不同类型的患者，区别不同治疗模式和患者分类中成本变化；在医疗机构外部能比较不同医院之间单位资源消耗和治疗成本。

具体的核算过程见图3，管理费用及DRG成本分配见图4。从图3和图4中可以看出，医院最终成本中心有三个：综合服务、护理服务和辅助服务成本中心，这三个成本中心与医院的责任中心是一致的：便于核算、管理和规划。成本计算过程根据不同的分配标准由两个阶段完成,，分配标准充分体现了成本分配的因果联系。各医院统一的会计科目设计, 实现了成本会计与财务会计之间的衔接及医院之间单位成本的可比性。基本上囊括了住院患者的所有成本，使成本核算结果更真实。以疾病为单位核算医院服务成本，为需方支付提供了议价的工具。

上世纪 70 年代末期，上述研究成果首次在美国新泽西州大规模试点应用，并作为预付费制 ( PPS) 的基础。1983 年，美国国会宣布以DRG为基础的预付费制面向所有的医疗保险患者，之后许多州尝试将其应用于非医疗保险患者。目前，DRG已成为部分西方国家、东欧、澳大利亚总额预付的基础。

图3 患者DRG治疗成本确定方法

图4 医院会计科目表及管理利用和 DRG分配情况

美国采用DRG计算Medicare急性住院病例的支付方式。其支付标准计算公式为：DRG病例付费标准=地区费率*该病例所在DRG相对权重，其中相对权重通过费用成本转化法计算。

费用成本转换法，假设医院各个成本中心的成本与费用的比值固定，通过医院每年上交的成本报告获得各成本中心的成本-费用比 （cost-to-charge ratio，CCR）。这一方法在进行成本核算时会采取求标准率的方式（普通医院的标准率由人工成本和非人工成本两部分组成，这两个部分是基于各城市医院整体运营成本经调整后得出的），并综合考虑各区域的工资差异、间接医学教育成本和不适当比例支付，以及离群成本（每个DRG平均收费的三个标准差之外的那些病例的平均成本）等因素，最终通过消除上述差异因素的影响，测算出每个 DRG的平均收费，然后除以每个病例的国家平均收费标准得到权重因子。

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