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DRG支付体系构建的国际经验借鉴(DRG定价篇)

发表日期:2019-03-13 16:05 | 来源 :原创整理 | 点击数: 次 收听:

专栏作者:DRG资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰博士

按DRG付费是指依据患者的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及医疗资源的消耗程度等因素将住院患者分成若干组 (即DRG组),以组为单位制定付费标准。

DRG的基础价格,即付费标准是每个DRG组的标准支付额, 由DRG相对权重 (relative weight,RW) 和基础费率 (basic rate,BR) 两部分组成,第 i个DRG 组的基础价格等于第 i 个DRG组的相对权重乘以基础费率,即Pi=RWi×BR。而在实际定价时,要考虑每年医疗服务成本、物价消费指数、通货膨胀指数等因素的变化和支付医疗机构以及某DRG组病人的实际情况,在基础价格的基础上,增加额外支付或扣减不必要的支付。

一、相对权重

DRG相对权重是制定DRG费率和支付标准的关键环节。DRG相对权重等于该DRG组患者的平均成本与所有住院患者的平均成本的比值,反映了DRG组的资源消耗相对水平。相对权重值大于1,说明该DRG组资源消耗大于平均水平,反之则小于等于平均水平。

DRG相对权重的准确性很大程度上影响了DRG付费系统的有效性和公平性。如果相对权重值偏高,难以刺激医院通过改善治疗方法而提高效率。相反,如果相对权重值偏低,医院可能会牺牲医疗质量来降低医疗成本。因此相对权重的准确性也是DRG付费系统对医院进行补偿的关键,很多欧美国家医院和研究机构都致力于DRG相对权重方法的研究。

Barbara O. Wynn & Molly Scott(2008)的研究认为,不同的成本核算方法会对DRG的相关权重测算产生不同的影响。本专栏在DRG成本篇中已经对不同成本核算的方法进行了详细的介绍,具体而言,不同的成本核算方法与DRG相对权重测算的关系如下图所示:

图1 不同成本核算方法与DRG相对权重测算的关系

通常情况下,各国会结合本国的实际医疗成本数据核算系统情况和数据质量情况来选择采用哪种方法的成本核算体系,也会权衡考虑不同方法的投入产出比。另外,DRG相对权重的计算需要对DRG成本补偿的范围进行界定,成本补偿范围的差异必然会导致DRG相对权重的差异(详细分析详见本专栏在DRG成本篇中的介绍)。

DRG相对权重计算是一个循序渐进的过程,需要建立长期、动态的系统来对DRG相对权重进行不断更新、维护。在DRG实施初期,信息不完整,成本预测难度较大,病案资料的准确性与可靠性将直接影响到DRG权重的准确性。随着按疾病诊断相关分组预付制的推行, 医院会加强对临床及病案编码的管理,病历数据质量会越来越高,组内变异较大的现象可逐步好转,DRG相对权重能更真实反映医疗资源的耗用。

从国际经验来看,各国只能建立一套统一的相对权重体系,且相对成本权重并非固定,而是依据实际成本测算,通常每年调整一次。德国在推行DRG时,设立了独立的部门InEK (Institute for the Hospital Remuneration System),来负责制定各DRG组相对权重,并定期修订DRG相对权重值。由于不同地区消费水平、定价模式差异,以及不同医院诊疗方式差异,在制定相对权重时需要将不同地区、不同级别的医院纳入进来,基于全国大数据量的基础上进行,以确保其适用性和公平性。

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