40多年DRGs运行史是一段医保与医院的“宫斗史”(3)

发表日期：2019-05-16 23:56 | 来源：原创整理 | 点击数：次　收听：

其 DRGs 支付制度的重点工作之一，是将统一后的成本数据不断优化调整，科学构建相应的成本模型，确保预测的成本与 AR-DRG（美国老年保健医疗制度）的实际成本保持一致，在每年的成本模型向价格模型转换时，考虑单位成本随时间的变化带来的影响，融入参考成本、成本比率和年度指数化率。这一做法，虽建模步骤较多且过程复杂，但最终形成的各服务事件的政府定价，较为灵活地应对了物价上涨和医院间的成本差异等因素变化。

为此，上海市卫生和健康发展研究中心的最新研究报告，建议参考澳大利亚做法，利用数据模型科学计算与更新成本数据，形成医疗服务价格定期动态调整机制，为合理确定政府对公立医院服务投入总额、做出合理的筹资决策提供依据。

在澳大利亚版DRGs的基础上，德国研发了适合德国的付费制度，并于 2003 年开始应用，取得了良好的改革效果。

为了调动医院成本核算的积极性并提高数据分享的参与度，德国建立了一个自愿收集病例成本数据的医院样本库，参与医院能够通过额外费用得到补偿，其中包括与交付病例数量及其数据质量相关的一次性总额补偿和可变数额补偿。

为了防止医疗服务提供不足的情况，德国还引入医院质量管理制度。比如公开披露医院服务质量信息，为患者就医时的医院选择提供便利，通过竞争机制监督医院服务质量。此外，还通过外部质量保障计划、质量管理系统、最低服务量门槛对医疗行为进行规束。

现行DRGs尚未从根本上调动医院积极性

研究显示，自2017年1月《关于推进按病种收费工作的通知》发布以来，中国已有 26 个省级行政区发布了按病种收付费改革相关的政策文件，除港澳台地区外，超过 80%的省级行政区完成了《通知》提出的“2017 年底前实行按病种收费的病种不少于 100 个”的要求，与此同时，部分省市已进一步实施了更为精细的DRGs付费模式。

从宏观上看，按病种收付费模式符合中国国情。该模式的研究应用，在一定程度上缓解了长期“以药养医”造成的医疗服务产业发展的困境，对改善医疗服务费用不合理增长、减少医疗卫生体制改革的短板、减轻患者的医疗服务负担等方面，具有重要的应用价值。但由于不同试点区域按病种收付费配套政策、价格调整机制、监督评价机制的不同，也造成了按病种收付费实施效果的差异。如按病种收付费没有考虑到并发症的因素，将导致不能区分同一疾病不同并发症的资源消耗和收费标准，并发症严重时需要退出，退出病例的比例和收费标准不好控制。

从微观上看，按病种收付费对绝大多数医院而言，是一种值得肯定的医疗费用支付方式，减少了不必要的医疗服务成本支出，也减少了传统医疗服务在检查、药品使用、手术等方面产生的不合理收费。但由于医疗服务环境限制，按病种收付费服务模式也存在相应的问题，如试点区域在病种收费标准的确立上难以做到科学、规范，不能从根本上调动医疗机构的服务积极性等。