2018年，中国医保的“超级支付者”——国家医保局正式成立，成为推动医保支付体系改革的主力推手。其着力推进的，则是更为精细的DRGs改革。当年底，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文），将中国式DRGs向具体实施再推进一步。

各国医保与医院的“宫斗史”

DRGs政策源于医保控费，实施 DRGs会在一段时期内影响到医院收入，并导致推行中受阻——这是世界各地政府医保机构所面临的共同的处境。因此，DRGs在世界各国运行的40多年，也是一段医保部门与医院的“宫斗史”。

美国是世界上最早开发和应用DRGs的国家，从1984年开始用了4年时间逐步实现了从传统的按服务项目付费到DRGs的完全转变，并且每年对DRGs 的分组及相对权重进行更新，并于1986 年成立专门的预付制评估委员会为DRGs分组及费率更新提供建议。

1984年前，美国医保采用的是按服务项目付费的事后补偿方式，但这种补偿方式让医保支出急剧上涨，从 1967 年的年度 30 亿美元上涨到 1983 年的年度 370 亿美元 ，医保账户开始出现偿付危机。

引入 DRGs 付费制度后，固定的补偿费率迫使医院改进管理行为，降低医疗服务成本，提高成本效果。医保实现了医疗费用降低、住院床日数缩短、医疗服务质量改进等目标。在制度实施前的1967—1983 年，美国联邦医保运营费年均增长 17% ，但至2015 年该项支出仅增加了 1.1%。

美国 DRGs 付费制度得到了世界上很多国家的学习和效仿，但相对于后起国家，它的制度设计存在不少瑕疵。

一是未建立统一的成本核算体系，病例成本通过统一的成本费用比转化而来（2015 年数据），成本核算的粗放性以及数据的滞后性会影响相对权重计算，进而影响补偿费率的准确性;二是 DRGs 分组相对较少，疾病严重程度只有三级划分，使得 DRGs 组内病例资源消耗及临床特征的同质性差。

这导致医院在执行中，开始专注于治疗能够从 DRGs核算体系中获利的病人；同时不稳定健康状态出院的情况越来越多。此外，一些医院将部分任务和治疗过程转嫁给不受 DRGs 付费体系限制的医疗机构。由于美国商业医疗保险发达，各家医院往往有多个保险付费方，医院可以将医疗成本转嫁到至 DRGs付费范围之外的病人身上，危害了其他病人及私人保险方的利益 。

澳大利亚在研究了美国 DRGs 体系在澳洲医院实施的可行性后，于 1993 年起在在全国按照 DRGs制度对医院补偿。

澳大利亚有不少值得中国借鉴的成功之处，比如该国构建了本土化的 DRGs 分类和编码系统。

准确、合理的分组是数据标准化和医院服务定价的基础。澳大利亚在将美国 DRGs 本地化过程中，改善系统的临床一致性，增加系统的临床可接受性。

小编推荐：
从试点到全面模拟运行 药
DRGs最核心标准已出炉！影
等了20多年！ FDA首次批准
专注肿瘤学！施维雅在美