（四）

哲人有言，但凡要取得成功，既要做正确的事，又要把正确的事做正确。

“三医联动”方略无疑是“正确的事”，是本“好经”。关键是在实施过程中没有完全“做正确”，把好经“念歪”了，走了“偏锋”。何故？个中缘由，见仁见智，持“公婆之见”者常有。笔者以为，深层根源有三：一是思想理念各异，未成共识；二是体制机制不合时宜，很不给力；三是改革举措不协同、不配套。

其一，思想理念各异，未成共识。

首先是对“三医联动”本源、内涵的认知理解不深、不到位，甚至不当解读者所在多有。可归纳为“四论”：“主次论”“先后论”“归一论”和“杠杆论”。

——“主次论”者，把“三医”之间相互联系、相互依存、相互制约、相互促进、相互补充的内在关系和联动配套、协同推进的“一体式”改革，人为地分为“一医为主、二医为次”。主张“三医联动”，应“以改医保为主”。甚至称：“医保改革不到位，是‘三医联动’不力、医改不到位的主要原因”。

——“先后论”者，有的主张应先改医保，也有的主张应先改医疗（卫生体制）。各说各理，相持不下。不过在相当一段时间里，主张“先改医保”的声浪甚高，几乎占据了高端话语权和舆论场，无端诋毁医保，把“三医联动”和医改进展不快归因于“医保改革不到位，尤其是医保支付改革没有跟上”。

——“归一论”者，则主张“三医归一”，即由一个“大健康机构”统管“三医”。在他们看来，“三医归一”，定于一尊，“三医”自然就“联动”了。这实际是在为“一手托两家的一肩挑”（既管医、又管保）的体制复归，提供理论依据和制造舆论。这种“归一论”，本质上就是哲学上称为“价值垄断主义”的病态价值观在医改中的表现。

——“杠杆论”者，将医保在医改中的基础性（或牵引性）作用，描绘成可以撬动其他两医改革的杠杆，把同为改革主体的“三医”，变为被动接受“撬动”的改革客体，由“我要改革”变成了“要我改革”。这种观点看似“抬高”了医保的作用，实则为否定医保改革成效，推卸医疗、医药等领域改革滞后的主体责任。于是把公立医院改革滞后、分级诊疗制度未能全面实施等等，都说成是“医保支付改革没跟上”“医保杠杆作用没有发挥好”，一股脑地都让医保“背锅”。事实上，在不合时宜的医疗卫生旧体制没有根本改变、“四分开”（尤其是管办不分、政事不分）未能实现、医院没有“去行政化”、医生没有“去编制化”、医疗资源配置不均衡、甚至错配（形成“头重脚轻根底浅”的倒三角）的情形下，这个“杠杆”是难以找到“阿基米德支点”的，也是根本不可能“撬动”两医改革的。因为人们对于优质医疗资源和生命的“敏感度”和“关切度”大大高于医保分档支付的“敏感度”和“关切度”。

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