文丨医法汇医疗律师 张勇

案情简介

12日下午，患者因“心慌、胸闷1天”到甲医院心内科急诊处就诊，诊断为阵发性心房颤动、射频消融术后、甲减、甲状腺结节。13日，患者因“阵发性心慌6年，再发6天”至甲医院住院治疗，入院诊断为心律失常、阵发性心房纤颤、射频消融术后、甲状腺功能减退症、甲状腺结节。17日，甲医院为患者行心内电生理检查和射频消融术、心包穿刺术，手术过程中患者出现心包积液、心包填塞，甲医院为其行心包穿刺，后因患者生命体征不稳而行床旁开胸心脏修补术。术后，患者处于昏迷状态，转至ICU病房进行观察、治疗。

司法鉴定意见为：医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者目前植物生存状态具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为同等因果关系程度范围。

鉴定人出庭时指出：病历记载的抢救步骤原则上符合诊疗工作要求，但医院在病历书写方面存在内容记载不足、不详细，导致鉴定人在评价医院的抢救、引流效果时出现困难，无法进行详细说明；病历中无术前讨论，医院工作制度存在不足。

法律简析

一、病历瑕疵对医院责任认定的影响

《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”但实践中，由于一些临床医务人员法律意识比较淡薄，没有严格按照法律法规等规定规范的书写病历材料，致使存在病历记录出现不完整、不详细等问题，这些问题可归类为病历瑕疵。病历资料是医疗纠纷案件中最重要的依据，一旦发生医疗纠纷，瑕疵病历即成为了医方的痛点。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条规定：“委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。”瑕疵病历对诊疗过程的记录不完整，会直接影响到司法鉴定机构对医方是否存在过错的评判，而医疗机构作为病历材料的制作方，其不能按照法律规定提交真实、完整、充分的病历材料，就有可能被法院认定承担一定的过错责任，在诉讼中承担不利的后果。

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