抛开高深的经验研究文献，只看事实也表明医疗卫生行业的竞争是普遍存在的：英国、北欧等国家的NHS（国家健康体系）体系的医院服务是公立医院提供的；但这些国家无一例外都存在一个庞大的私人执业的全科医生系统（GP，或家庭医生）。以英国为例，全科医生提供了超过90%以上的医疗服务。全科医生都是私人执业的医师，NHS通过购买服务的方式为居民提供免费医疗。全科医生虽然也有全国的协会组织，但不同医生之间仍然是竞争的、自由执业的，全科医生只要达到执业资格即可在全国开设诊所执业，并承接NHS的服务供给合同。居民可以根据自己选择不同的医生，通过“用脚投票”激励全科医生之间的竞争。

笔者曾经考察过英国的公立医院和全科医生，客观的说，公立医院的效率低下，等待期超长。在这样的条件下NHS体系仍然能够运行下来，并得到多数英国人的认可，主要依赖的就是一个有效率的全科医生系统。

加拿大也是“私人执业的家庭医生+政府办的公立医院”的医疗服务供给体系。加拿大的居民看家庭医生是随时可以看上的；但是从家庭医生转诊到专科医生平均需要等待8.5周，从见到专科医生到获得治疗平均需要等待9.8周，就是说家庭医生转诊后到获得治疗需要等待接近5个月的时间。（见图）

图. 加拿大患者从家庭医生转诊到获得治疗的平均等待期（周）

数据来源：Waitingyour turn: Wait times for health care in Canada, 2015 Report

当然，购买服务的方式更有效率也需要一定的条件，而关键性的条件是有一个公平竞争的、多元化服务供给体系。如果没有一个公平的多元化的供给体系，购买服务模式的效率也很难体现出来。

这里的关键一是公平，二是多元。公平指的是不论何种供给主体都必须按照相同的规则来运行，按照相同的法律环境、政策环境和监管环境来运行；多元指的是不能只有一家供给方，特别是在封闭性的区域市场中，不能只有一家供给方。如果不能形成公平、多元的供给格局，购买服务的方式也难有效率。

从我国社会主义市场经济体制的大环境以及我国四十年来改革开放的经验看，提升医疗卫生财政资金使用效率的途径已经不可能回到行政化、计划化的老路上去了。但是，转向购买服务却也面临困难，那就是我国医疗卫生行业仍未形成公平竞争、多元供给的格局。这当然也是我国医改下一步要必然触碰的“硬骨头”。

至于如何扳倒这个“硬骨头”，推进改革深入，那就需要另篇再述了。