值得注意的是,接下来不管是在30个DRG试点城市,还是各地方开始自行做的DRG尝试,这两步都是不能更改的。各地方要做的是根据各地实际情况,也就是第三步,制定本地的细分DRG分组,也即DRGs,也可以理解为实际的DRG付费组,然后医保部门根据DRGs进行统一支付。
而同此前的单病种付费模式相同的是,不管是单病种付费,还是DRG,实际上都是以疾病诊断为基础的付费方式,其作用,是控制每个病例的医疗费用总量。其将医疗服务全过程视为一个单元,按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿,而不再是按照诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付,实际支付额仅与每个病例的“病种”相关,而与治疗的实际成本无关。
在这种支付方式下,如果治疗成本超过了病种支付标准,医院就要亏损。因此医院在提供服务之前,必须考虑所提供的服务是否必须和适宜,这也将促使医院主动需求最合理的治疗流程,主动避免大处方、重复检查以及一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的使用等,从而达到降低经营成本、提高工作效率的目的。
而很显然,在这种情况下,同通用名的药品,在同样保证治疗的情况下,医疗机构一定有动力采购价格更为低廉的产品;有原研产品和国产仿制产品同时存在的情况下,医院也有足够多的动力采购通过仿制药质量和疗效一致性评价的国产仿制药。整体的市场格局,将在医保支付方式改革的推动下,直接发生变化。
而当前国家医疗保障局已经开始对CHS-DRG付费的推进落实做出部署。首先就是试点城市按照国家医保局统一制定的DRG分组操作指南、DRG付费支付标准测算办法等要求,在ADRG基础上带入本城市数据,制定自己的DRGs,并测算支付标准,按DRG付费国家试点要求于2020年开始模拟运行。
其次则是试点城市及所在(省、区)要着手组建本地试点工作人才队伍,涵盖医保、信息、统计、病案和临床等各方面人才,报DRG付费国家试点技术指导组备案。与DRG付费国家试点专家组一起,形成各地开展DRG付费国家试点的组织保障、人才基础和技术支撑。
“目前国家层面是99人的专家队伍,将分片包干统筹地区,直接进行业务的指导。国家将培训到专家,培训到省、地市。省、市还要逐级开展对医疗机构的培训。培养一批懂DRG的专业型人才、管理型人才。”熊先军在会上谈到。
三是试点城市医保部门进一步完善科学的总额预算管理,建立医保多元复合式支付方式。开展试点工作监测、评估和智能监控,依托大数据分析,对DRG付费下可能出现的分解住院、高靠诊断和推诿病人等违规行为进行严格监控,尽早发现、及时纠正。
四是试点城市医保部门要积极会同当地卫生健康部门,要求医疗机构落实有关疾病诊疗常规,做到合理检查、合理用药、合理治疗,并探索在DRG付费模式下规范临床路径管理。
03、医药产业格局生变,影响在哪里?
说清楚DRGs对医药产业的影响,需要从医保支付方式理念的转变及改革目的说起。